1-) TÜRKİYE’DEKİ SOSYAL SİGORTALAR İLE SİGORTA KOLLARI
Türkiye’deki sosyal güvenlik sistemi dört temel sigorta kolundan oluşmaktadır. Söz konusu sigorta kollarından ilki kısa vadeli sigortalar olup, bu sigorta kolu içinde iş kazası ve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortası bulunmaktadır. Sistemdeki diğer sigorta kolu ise uzun vadeli sigortalardır. Malüllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları, uzun vadeli sigorta kolunun kapsamına girmektedir. Öte yandan, doğrudan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun kapsamında bulunmamakla birlikte, sosyal güvenlik sisteminin üçüncü temel sigorta kolu, işsizlik sigortasıdır. Mevzu bahis sigorta kolu, 4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu kapsamında ele alınmaktadır. Nihayet, bu yazıda genel bir çerçeve sunulmak üzere incelenen, sosyal güvenlik sisteminin dördüncü temel sigorta kolu ise genel sağlık sigortasıdır.
2-) GENEL SAĞLIK SİGORTASININ TANIMI VE ÖZELLİKLERİ
Genel sağlık sigortası; kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun bütün fertlerinin sağlık hizmetlerinden eşit, ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanmasını hedefleyen bir sistem olarak tanımlanmaktadır (Bostancı, 2008). Bu yönüyle genel sağlık sigortasının esası, bir toplumdaki kişilerin eşit şartlar içerisinde asgari sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesine dayanmaktadır.
Birçok ülkede olduğu gibi Türkiye’de de söz konusu sigorta sisteminin özellikleri incelendiğinde, kural olarak toplumun bütün fertlerinin genel sağlık sigortası sistemine dahil edildiği ve bu uygulamanın ise zorunluluk teşkil ettiği görülmektedir (Kızılova, 2015). Bir başka deyişle, genel sağlık sigortasına dâhil olma hususu, toplumdaki kişilerin tercih ve iradelerine bırakılmamakta, dolayısıyla istisnalar hariç olmak üzere, ülkede ikamet eden herkes bakımından sistemin içinde yer almak mecburi hale gelmektedir.
Öte yandan, sistem nezdinde zorunluluk teşkil eden bir diğer husus da sisteme dâhil olan herkesin genel sağlık sigorta primi ödemekle mükellef kılınmasına ilişkindir. Böylece, devlet tarafından sistem kapsamında sunulan hizmetin finansmanı, sisteme dâhil edilen bireylerin ödedikleri primler ile sağlanmaktadır. Bunun yanında devlet de tahsil ettiği prim ödemelerine ek olarak, yardıma muhtaç yoksulların genel sağlık sigortası primini ödemek suretiyle sisteme katkı sağlamaktadır (Kızılova, 2015).
3-) GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI
1 Haziran 2008 yılında yürürlüğe giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun (“Kanun”) 2. maddesi uyarınca Kanun, genel sağlık sigortasından yararlanacak kişileri ve bu Kanunun uygulanması bakımından gerçek kişiler ile her türlü kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve tüzel kişiliği olmayan diğer kurum ve kuruluşları kapsamaktadır.
Kanunun hususi olarak genel sağlık sigortasına ilişkin hükümleri ise 60 ila 79. maddeleri arasında düzenlenmiş olup, Kanunun 60. maddesinde genel sağlık sigortalısı olarak nitelendirilenlerden bazıları, özetle aşağıdaki gibi sayılmıştır:
- Hizmet sözleşmesi ile çalışanlar ve bu kişilerle aynı statüde olan kişiler (4/a); bağımsız çalışanlar ile köy ve mahalle muhtarları ve isteğe bağlı sigortalılar (4/b); kamu idarelerinde kadrolu çalışanlar, sözleşmeli çalışanlar ve açıktan vekil olarak atananlar (4/c),
- Düşük gelir sahipleri, vatansızlar ve sığınmacılar,
- Kanunda sayılan aylık ve ödenek türlerinden birini alanlar, oturma izni almış yabancılar, iş kaybı tazminatı alanlar,
- Dünya olimpiyat ve Avrupa şampiyonluğu kazanmış kişiler, başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayanlar
- 4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği, Esnaf Ahilik Sandığı ödeneğinin ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler
Önemle belirtmek gerekir ki, Kanunun 60. maddesinin ilk fıkrasına göre yukarıda belirtilen gruplar bakımından genel sağlık sigortalısı sayılabilmek için ilgili kişilerin yerleşim yerinin Türkiye olması, temel ve ön şarttır (Ekin, 2012). Dolayısıyla kişi, yukarıda yer verilen madde kapsamında olmasına rağmen Türkiye’de ikamet etmiyorsa, bu Kanun kapsamında olmayacaktır. Türkiye’de ikamet eden Türk vatandaşları ise 01 Ocak 2012 tarihinde zorunlu olarak genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır (Sosyal Güvenlik Kurumu).
Ayrıca Kanun, genel sağlık sigortasının kapsamını çizerken, doğrudan genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile sigortalı olmayan kişileri de ayrı ayrı tasniflendirmiştir. Söz konusu hususlara ilişkin olarak Kanun’un 3. maddesinin 10. bendinde doğrudan sigortalıların bakmakla yükümlü olduğu kişinin tanımı yapılmış ve m.62/2’de ise bakmakla yükümlü olunan kişilerin de genel sağlık sigortasından yararlandırılacağı hüküm altına alınmıştır. Diğer yandan sigortalı sayılmayan ve dolayısıyla genel sağlık sigortasından yararlanamayacak kişilere ise Kanun m.60/3’te yer verilmiştir.
4-) GENEL SAĞLIK SİGORTASININ BAŞLANGICI
Genel sağlık sigortası ilişkisinin başlangıcı, sigortalılık ilişkisinin kurulmasına göre farklılaşmakla birlikte söz konusu husus, Sosyal Güvenlik Kurumunca sigortalılığı re’sen tescil edilecek kişiler ve tescil bildiriminin ayrıca yapılması gerekenler şeklinde, iki başlık altında düzenlenmiştir.
5510 sayılı Kanunun 4. maddesi kapsamında zorunlu sigortalı olan kişiler, sigortalılık ilişkisinin tescil tarihi itibariyle genel sağlık sigortalısı sayılmaktadırlar. Söz konusu kişiler ve isteğe bağlı olarak sigortalı olan kişiler ile ayrıca Kanunun 61. maddesinin ilgili bentlerinde yer verilen kişiler bakımından Kuruma ayrıca bir bildirim yapılması gerekmemektedir (Kızılova, 2015).
Öte yandan, geliri asgari ücretin üçte birinden az olanlar, 2022 sayılı Kanun kapsamında 65 yaş aylığı alanlar ile diğer kanunlar kapsamında aylık alan kişiler de dahil olmak üzere yine aynı madde hükmünde sayılan diğer kişilerin genel sağlık sigortalısı sayılabilmesi için Kuruma bildirim yapılması gerekmektedir (Kızılova, 2015). Ayrıca belirtmek gerekir ki, stajyer avukatlar da Kuruma ayrıca bildirim yapılması gerekenler kapsamındadır. Nitekim 5510 sayılı Kanunun 61. maddesindeki ek fıkraya göre, stajyer avukatların staja başladıkları tarihten itibaren bir ay içerisinde genel sağlık sigortası giriş bildirgesi, Türkiye Barolar Birliği tarafından Kuruma bildirilmektedir.
5-) GENEL SAĞLIK SİGORTASINDAN YARARLANMA ŞARTLARI
Genel sağlık sigortasından yararlanma şartları, Kanunun Üçüncü Bölümünde “Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları” başlığı altında ve 67 vd. maddelerinde hüküm altına alınmıştır. Bu bağlamda Kanun kapsamında genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetleri ile diğer haklar bakımından;
- Kendilerine gelir ve aylık bağlanmış olanlar hariç olmak üzere, kural olarak, genel sağlık sigortalısının sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son 1 yıl içerisinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödemiş olmasını,
- Kanunun 68. maddesinde sayılan hizmetlere sınırlı olmak üzere (ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, …) genel sağlık sigortalılarınca katılım payının ödenmiş olmasını,
- Sigortalı ve sigortalı sayılanlara sağlanacak sağlık hizmetlerinin ihtiyaç ve niteliklerine göre belirlenebilmesi ile gereksiz başvurularla sistem tıkanıklığı veya yığılmalarının önüne geçebilmek adına sigortalıların hizmet basamakları ve sevk zincirine uymasını ve (m.70)
- Sistem kapsamındaki hizmet sunumu aşamasında sigortalıların kimlik ibrazının yapmasını (m.71) aramaktadır.
Yukarıda yer verilen sigorta primini ödeme şartına ilişkin olarak ek olarak belirtmek gerekir ki, 5510 sayılı Kanunun 67. maddesi sayılan bazı kişiler bakımından (18 yaşından küçük olan kişiler, tıbbi açıdan başkasının bakımına muhtaç olanlar, durumu acil olanlar,…) 30 günlük genel sağlık sigorta primini yatırma şartı aranmamaktadır.
Öte yandan yine Kanunun 67. maddesine göre ilgili maddede sayılan bazı genel sağlık sigortalıların (Köy ve mahalle muhtarları ile bağımsız çalışanlar, isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşları, …) sağlık sigortasından yararlanabilmeleri için 30 günlük sigorta primini yatırma şartına ek olarak kısa vadeli, uzun vadeli ve genel sağlık sigorta prim borçlarının bulunmaması gerekmektedir.
6-) SUNULAN HİZMETLER VE HAKLAR
5510 sayılı Kanun, 63. ve 64. maddelerinde genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sigorta kapsamında yararlanabileceği ve yararlanamayacağı hizmetleri sırasıyla öngörmüştür. Kanunun lafzından hareketle, sigorta kapsamında finansmanı sağlanan ve sunulan hizmetler bakımından kişilerin sağlıklı kalmaları; sağlıklı kalamama durumunda ise kişilerin sağlıklarını geri kazanması hedeflenmiş olup; ayrıca iş kazası, analık sonucu tıbben müdahale, iş göremezlik gibi keyfiyetten bir hayli uzak durumların da ortadan kaldırılması veya hafifletilmesinin temini sağlanmak istenmiştir (Kurt, 2020). Dolayısıyla 64. maddede sigorta kapsamına alınmayan hizmetler, zorunluluk gerektirmeyen estetik amaçlı tedaviler ile çağdaş tıp uygulamalarının dışında kalan uygulamalar olarak çerçevelendirilmiştir (Kurt, 2020).
Diğer yandan Kanunca öngörülen ve “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63. madde göz önünde bulundurulduğunda, sağlanan hizmetler aşağıdaki gibi sınıflandırılacaktır:
- Koruyucu Sağlık Hizmetleri: Kişilerin hasta olmasını önlemek ve erken dönemde hastalıkları teşhis etmek amacıyla sunulan sağlık hizmetleridir.
- Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri: Kişilerin hastalanmaları veya yukarıda yer verilen, tıbben zorunlu müdahale gerektiren durumlarda sunulan sağlık hizmetleridir.
- Yurt Dışında Tedavi: Geçici veya sürekli görevle yurt dışında gönderilenler kişiler için ya da yurt içinde tedavisi mümkün olmayan hastalıklara karşı sunulan sağlık hizmetleridir.
- Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri: Kişiye fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden destek vermeyi amaçlayan sağlık hizmetleridir.
- Diğer Giderlerin Karşılanması: Sosyal Güvenlik Kurumunun gerekli gördüğü hallerde doğrudan sigortalı olan veya sigortalı sayılan kişilerin gündelik ile ulaşım masraflarını karşılamayı hedefleyen hizmettir.
Konuya ilişkin detaylı bilgi almak için bize buradan ulaşabilirsiniz.
Büromuzun İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku alanındaki çalışmaları hakkında detaylı bilgiyi internet sayfamızdan alabilirsiniz.
Ahmet Oğul AKSOY
Uçar Hukuk & Danışmanlık Bürosu
Kaynakça
Bostancı, D. Y. (2008). Sosyal Güvenlik Hukukunda Genel Sağlık Sigortası. Selçuk Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, 145-173.
Ekin, A. (2012). Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma Şartları ve Esasları. Türkiye Barolar Birliği Dergisi, 151-166.
Kızılova, A. T. (2015). Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası: Gelişimi, Uygulanması ve Sorunları. Yüksek Lisans Tezi. Bursa: Uudağ Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri Anabilim Dalı.
Kurt, A. S. (2020). Türk Hukukunda Genel Sağlık Sigortası. Çankaya Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, 2277-2305.
Sosyal Güvenlik Kurumu. https://www.sgk.gov.tr/. Sosyal Güvenlik Kurumu Sitesi: https://www.sgk.gov.tr/Content/Post/742c02df-68e1-422c-a387-fa2e4326b015/Genel-Saglik-Sigortasi-nedir-2023-01-25-11-25-46
